Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа) является одним из основных инструментов государственной политики и финансирования в сфере здравоохранения России. Она включает в себя практически все виды медицинской помощи, оказываемые на территории России, и строится на смешанной системе финансирования: из бюджетов различных уровней и системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

В данном исследовании анализируется, насколько реализация программы госгарантий в России отвечает меняющимся социально-экономическим условиям в регионах страны, а также,  какие проблемы  на сегодняшней день мешают достижению целей в сфере здравоохранения России на долгосрочную перспективу и возможные пути их решения.

Реализация Программы госгарантий в 2005 году.

В 2005 году фактическое исполнение Программы, утвержденной Постановлением Правительства РФ №-690, в Российской Федерации составило 85% от расчетной потребности. При этом бюджетное обеспечение Программы было выполнено на 102% суммарно по всем регионам, а финансирование через канал ОМС - на 72%. В стоимостном выражении расходы по реализации гарантий в медицинской помощи населению России составили около 452 млрд. руб.

При общей недостаточности в финансировании Программы видно, что в региональном разрезе, ситуация резко различается. Так в 9 регионах финансирование программы составило более 100% от потребности (В Москве - 202%, в Санкт-Петербурге - 211%. А в 5 регионах фактическое исполнение программы меньше 50%. Вариация по выборке из 89 субъектов федерации составляет 0,21, что говорит о наличии различных факторов внутри субъектов РФ, влияющих на фактическое исполнение Программы. Также мы рассчитали вариацию для 10 субъектов РФ из различных округов с различным уровнем бюджетной обеспеченности, которая составила в 2005 году 0,85, что говорит о глубоких различиях в уровне финансирования в субъектах РФ.

Структура финансирования Программы в 2005 году по источникам финансирования по сравнению с 2004 годом претерпела изменения, доля финансирования через канал ОМС снизилась с 40% до 32%.

Основным итогом реализации Программы в 2005 году стало изменение тенденции, связанной с сокращением бюджетных ассигнований регионами в сфере здравоохранения. Во многих регионах стали серьезно меняться в сторону увеличения и размеры нормативов на неработающее население, уплачиваемые в виде страховых взносов в ТФ ОМС.

Основная проблема, проявившаяся при исполнении Программы в 2005 году связана с тем, что увеличившиеся возможности регионов по финансированию сети медицинских учреждений и строительства новых объектов стали проявляться неравномерно в каждом конкретном субъекте РФ. Можно отметить, что в 2005 году активизировался процесс дифференциации в фактическом исполнении Программы, ставящий под угрозу гарантированное Конституцией РФ равноправие граждан на медицинскую помощь.

 

В 2006 году рост различий в финансовом обеспечении Программы, утвержденной Постановлением Правительства №-461, проявился в еще большей степени в связи с дальнейшим неравномерным экономическим ростом в регионах России, а также в связи с началом реализации Приоритетного национального проекта "Здоровье", который в каждом регионе реализовывался с различной скоростью.

В результате исполнения Программы в 2006 году суммарно по всем регионам объем финансирования оценивается в 723 млрд.руб., в том числе 273 млрд. - по каналу ОМС. Это составит соответственно 128% и 85% от расчетной стоимости Программы и Базовой программы ОМС в соответствии с утвержденными подушевыми нормативами в Постановлении Правительства №-461. Несмотря на общий рост наполняемости финансами сферы здравоохранения в территориальном разрезе ситуация продолжает оставаться противоречивой. Так коэффициент вариации по 10 субъектам РФ составил 1,05 по сравнению с 0,85 в 2005 году. При этом наполняемость территориальной программы г.Москвы составит в 2006 году - 327%, в г.Санкт-Петербург - 254%.

Стоит отметить, что выравнивание условий финансирования территориальных программ осуществляется также по двум каналам: через фонд выравнивания ФОМС, составивший в 2006 году 33,2 млрд.руб. (в 2005 году - около 29 млрд.), и через межбюджетное выравнивание, осуществляемое Минфином. При этом эти две методики не согласованы между собой, что не позволяет эффективно сглаживать неравенство в финансовых возможностях регионов в сфере здравоохранения.

Таким образом, в 2006 году расчетный норматив по Программе оказался ниже фактических расходов в большинстве регионов, при этом механизма ограничения роста расходов на здравоохранения в динамически развивающихся регионах в целях выравнивания, не разработано.

 

Согласно п.2 Постановления Правительства №-461 от 28.07.2005 года Минздравсоцразвития Россия необходимо внести в установленном по рядке в Правительство Российской Федерации: до 1 июля 2006 г. проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год. Несмотря на установленные сроки внесения в Правительство и предполагаемый срок утверждения Программы госгарантий на 2007 год - 1 декабря - до сих пор данная Программа не вышла в свет. Вместо нее ФОМС разослал в субъекты РФ письмо от 11 августа 2006 г. N 5893/26-И "О проекте программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год", в котором указало подушевой норматив финансирования по Программе в размере 4670,4 и за счет средств ОМС - 2334,7 руб. По сравнению с 2006 годом рост норматива составил 38,2%, что связано с изменением методики расчета величины норматива.

Основное изменение в расчете коснулось того, что при расчете подушевого норматива финансирования стал учитываться рост заработной платы в сфере здравоохранения, составляющий в структуре расходов на здравоохранения 70-80%. Другая причина задержки с официальным выпуском Программы заключается в том, что Минздравсоцразвития рассматривает вариант погружения в Программу госгарантий программы дополнительного лекарственного обеспечения, что потребует принципиального изменения в подходах к расчету финансовой модели программы.

Таким образом, в настоящее время Программа теряет свой статус как ориентир при формировании бюджетов субъектов Федерации, оставаясь лишь ориентиром для ТФ ОМС, чья доля в финансировании до сих остается недостаточной для покрытия всех 5 "защищенных" статей, не говоря уж о переходе к 100% страховому принципу. Именно с этим связана необходимость подойти к вопросу об изменении методики расчета как федерального норматива подушевого финансирования по Программе госгарантий, так и региональных нормативов с учетом актуальных факторов, объективно влияющих на потребности в финансировании региональных систем здравоохранения.

 

Сформулируем основные проблемы, связанные с формированием и реализацией Программы государственных гарантий:

- Уменьшение регулирующей функции программы при формировании и финансовом обос новании территориальных программ госгарантий;

- Отсутствие возможности планирования развития здравоохранения в национальном масштабе у исполнительных органов федеральной власти;

- Несогласованность политики выравнивания, проводимой ФОМС и Минфином при выравнивании бюджетной обеспеченности;

- Нарушение сроков официального опубликования Программы для целей планирования ресурсов, направляемых на здравоохранение;

- Непрозрачность расчета федерального норматива подушевого финансирования Программы и связанная с этим возможность "играть" с цифрами, исходя из макроэкономического бюджетного ограничения, а не из объективных факторов;

- Увеличение дифференциации при финансировании здравоохранения в субъектах РФ, нарастание диспропорций;

- Отсутствие ограничительных  механизмов при финансировании капитальных расходов за счет бюджетов всех уровней;

- неполнота подушевого норматива по ОМС;

Основные направления, по которым в ближайшее время необходимо проведение работ для решения указанных проблем, заключаются в следующем:

Модернизация методики расчета потребности финансирования Программы с учетом факторов, влияющих на резкий рост дифференциации в уровне расходов на здравоохранение;

Разработка механизмов, закрепляющих минимальные нормативы финансирования, обязательные для выполнения субъектами РФ (моти-вационные механизмы для достижения минимальных нормативов);

Формирование единого механизма выравнивания в системе здравоохранения РФ через ФОМС и региональный фонд выравнивания Минфина РФ;

Приведение расчетов финансовых нормативов к стандартам предоставления медицинской помощи, расчет потребности Программы на основе стандартов.

Включение в методику механизмов, ограничивающих расходы на здравоохранение ( в части капитальных расходов);